⚠️ やらかし・ヒヤリメモ

AC100Vが供給されている状態で、
P1・P2を離線してしまった

起きたこと

絶縁監視装置を取り外すとき、AC100Vが供給されているにもかかわらず、P1・P2を離線してしまった。

大事には至らなかったが、危なかった。

振り返り

取り外す作業に入る前に、対象の電源状態を確かめる必要があった。何事もなかったことを、その作業の進め方でよかったという理由にはしない。

次回の確認ポイント

• 取り外す対象と、その対象に供給される電源を、図面・実機・作業手順で照合する。
• 離線前の電源状態の確認を、作業の区切りとして明確にする。
• 確認できていない状態で離線へ進まず、責任者と確認する。

「開放」で操作禁止にするはずが、
「入」の状態で札を付けてしまった

起きたこと

セブンイレブンの現場で、その作業では最後にPASを開放状態にして、操作禁止にする必要があった。ところが、PASを「入」にした状態で操作禁止札を付けてしまった。

振り返り

札を付けることと、設備を予定どおりの最終状態にすることは、それぞれ確認が必要だった。「操作禁止札を付けた」で終わらず、札を付けた時点のPASの状態まで照合する。

次回の確認ポイント

• 作業前に、その現場で求められる最終状態を操作票・作業指示で確認する。
• 札を付ける前と作業終了時に、予定の最終状態と実際の状態を照合する。
• 終了確認では「札あり」だけでなく、PASの状態も言葉にして共有する。

CTDを離線したあと、
補助電源の接続先を取り違えた

起きたこと

コンデンサトリップデバイス（CTD）を離線し、離線した側に補助電源を入れようとして、誤った接続をしてしまった。

ダブルチェックで誤りに気づき、助かった。

振り返り

離線した箇所を見て判断するのではなく、補助電源をどこへ接続する計画なのか、接続先を図面と実物で照合する必要があった。今回、ダブルチェックが誤りの発見につながった。

次回の確認ポイント

• 離線する箇所と、補助電源を接続する箇所を、それぞれ図面・作業手順で確認する。
• 接続先の識別を曖昧にせず、確認者にも同じ箇所を示して照合する。
• 補助電源の投入前に、接続先を含むダブルチェックの区切りを設ける。